重大疾病险不保重大疾病 法院讯断保险公司来买单

董某与李某系伉俪关系，李甲系董、李之子。2015年8月31日，李某作为投保人在被告处投保了人生两全保险及人生重大疾病保险，李甲作为被保险人，董某为受益人。其中，人生两全保险，保险金额10万元；人生重大疾病保险，保险金额10万元，保险期间至被保险人80周岁。

保险条约建立日为2015年8月31日，生效日为2015年9月1日。2017年12月27日，被保险人李甲因上腹疼痛一天在郑州大学第一隶属医院急诊住院，诊断为：急性出血坏死性胰腺炎，假胰腺囊肿。12月30日，医院为李甲实施了机械人辅助下假胰腺囊肿内引流术，李甲于2018年1月27日出院。

原告凭据保险条约的约定，向被告提出理赔申请，被告以本次保险事故不切合条约中保险责任约定（不切合“急性出血坏死型胰腺炎开腹手术”重疾尺度），于2018年2月9日下发了不予理赔通知书。原告遂向法院提起诉讼。原告认为，投保人李某向被告提出保险要求，被告同意承保，保险条约依法建立并于2015年9月1日生效。投保人根据条约要求推行了缴纳保险费的义务，在保险事故发生时，被告应当负担给付保险金的责任。

被告认为，凭据保险条约9.31约定，本案保险事故只有同时满足①急性出血坏死性胰腺炎②开腹手术，才切合条约的约定；而原告提交的被保险人的住院病历中写明晰被保险人做的是超生引导下穿刺置管引流术，并非条约约定的开腹手术，不属于保险条约约定的保险责任。法院经审理认为：一、被保险人在对自己所患疾病举行治疗时，有权选择对自身最有利的治疗方式。

二、急性出血坏死性胰腺炎是病患名称，开腹手术是治疗方式，至于是否需要开腹，由医生凭据病人的病情及当下的医疗技术水平决议。随着医疗技术的生长，诸多传统、破坏性大、副作用多的医疗方法被更宁静、创伤性小、效果更高的新医疗手段所取代，此是医学进步所致。

当前“急性出血坏死性胰腺炎，假胰腺囊肿”通过超生引导下穿刺置管引流术即可治疗，若仍固步自封，要求患者举行开腹手术治疗，无疑剥夺了患者选择更为宁静、高效的手术方式的权利。三、虽然被告提供的投保单上，对“本人已阅读《保险条款》、《产物说明书》和《投保提示书》，相识本产物的特点和保单利益的不确定性”的字体有别于其他字体，但不能说明被告对免去和限制投保人权利的条款尽到了提示、说明义务。被告作为花样条约的提供者，在双方对条款的明白上发生分歧时，应看成出倒霉于被告的解释。

四、投保人购置人身保险的目的在于发生疾病时能将风险降到最低，在被保险人所患疾病切合保险条约约定的疾患名称的情况下，被告以被保险人所选的医疗手段不切合保险条约的约定为由拒绝理赔，有违双方订立保险条约的目的，亦倒霉于掩护被保险人的利益。综上，本案被保险人所患疾病应当属于保险条约约定的保险责任，被告应当负担保险责任。原告作为受益人，诉求被告给付保险金10万元，切合条约约定。

依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国条约法》第八条、第三十九条、第四十一条划定，讯断如下：被告某保险有限责任公司河南洛阳中心支公司于讯断生效之日起5日内给付原告董某保险费10万元。本案受理费减半收取1150元，由被告某保险有限责任公司河南洛阳中心支公司肩负。【状师释法】《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险条约建立。保险人应当实时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

依法建立的保险条约，自建立时生效。第十四条：保险条约建立后，投保人根据约定交付保险费，保险人根据约定的时间开始负担保险责任。《中华人民共和国条约法》第八条:依法建立的条约，对当事人具有执法约束力。

当事人应当根据约定推行自己的义务，不得擅自变换息争除条约。依法建立的条约，受执法掩护。第三十九条：接纳花样条款订立条约的，提供花样条款的一方应当遵循公正原则确定当事人之间的权利和义务，并接纳合理的方式提请对方注意免去或者限制其责任的条款，根据对方的要求，对该条款予以说明。第四十一条：对花样条款的明白发生争议的，应当根据通常明白予以解释。

对花样条款有两种以上解释的，应看成出倒霉于提供花样条款一方的解释。状师提醒：随着社会经济的生长，人们的保障意识越来越强，投保意外伤害保险、康健保险、人寿保险的人员越来越多。但由于受专业知识的限制，人们在投保时只注重保险利益，很少对条约中的免责和限制性条款举行相识，导致在泛起保险事故时保险公司拒赔。

所以投保人在投保前，应当对所要投保的保险种类举行全面相识，并要求保险从业人员对保险条款中涉及免去或限制保险公司责任的条款举行详细的解释，在充实相识的基础上在举行投保。作为承保人的保险公司，应当教育自己的从业人员，在推销保险业务时应老实守信，不能为了经济利益只说对投保人有利的保险利益，而不先容风险，从而在泛起保险事故后发生纠纷。

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